Формуляр за обратна връзка

ФОРМУЛЯР ЗА ОБРАТНА ВРЪЗКА

Този формуляр за обратна връзка ще ви отнеме 10 минути за попълване

При завършване на всяка процедура медиаторите отправят покана към участниците в процедурата да попълнят тази форма за обратна връзка. Попълнената от Вас форма:

• Ще подпомогне бъдещите страни да получат по-добра информация за работата с този медиатор.
• Ще информира медиатора за начина, по който сте възприел/а процедурата, свързана с вашия случай, неговата ефективност и как е постегната.
• Ще подпомогне рецензента, който изготвя специален дайджест за практиката на този медиатор, задължителен за включените в панела на Център ПАМБ медиатори.

Медиаторската задача е предизвикателство. Молим ви, когато отговаряте, да имате предвид това и да бъдете по възможност конкретен/на и конструктивен/на.  Полезно би било, ако напишете името си и допълнителна информация на последната страница, за да може рецензентът да се свърже с вас при възможна, макар и рядко случваща се, необходимост от от пояснение.  Уверяваме ви, информацията, свързана с вас и с процедурата по медиация, остава поверителна и няма да бъде предоставяна на трети лица.

ОБРАТНА ВРЪЗКА

Име на медиатора

Начална дата на процедурата по медиация

Дата на приключване на процедурата по медиация

Място на провеждане

Вид спор:

Моля, отбележете съответното квадратче по-долу. В случай че имате допълнителни коментари, моля, прибавете ги.

ОБЩИ ВЪПРОСИ

1. По скалата от 1 до 5 (1 = малко/ниско; 5 = много/високо) каква е вероятността да се обърнете отново към този медиатор при необходимост?

1

2

3

4

5

Н/П

Коментар (към 1):

2. Бихте ли препоръчал/а този медиатор на други страни по спорове?

1

2

Не съм сигурен/на

Коментар (към 2)
(Ако „да“ - защо? Ако „не“ – защо?)

3. По скалата от 1-5 (1 = високо; 5 = ниско) как бихте оценили уменията и способностите на този медиатор?

1

2

3

4

5

Н/П

Коментар (към 3):

КОНКРЕТНИ ВЪПРОСИ

4. Как идентифицирахте или избрахте този медиатор?

a. от портала на Център ПАМБ

b. по предложение на колега, правна фирма или друг професионалист

c. по предложение на институция

d. по предложение на насрещната страна

e. Друго

Друго:

5. Удовлетворен ли сте от начина, по който ви бяха обяснени принципите на медиацията: доброволност, безпристрастност, равнопоставеност, неутралност и поверителност?
(1=твърде незадоволително; 2=незадоволително; 3=неутрално; 4=задоволително; 5=много задоволително)

1

2

3

4

5

6. Ако смятате, че уменията на този медиатор за повлияли съществено върху резултата от спора, моля, посочете - кои умения по-конкретно?
Коментар:

7. Оправдани ли са разходите, направени за ангажиране на този медиатор?
(1=твърде незадоволително; 2=незадоволително; 3=неутрално; 4=задоволително; 5=много задоволително)

1

2

3

4

5

Н/П

Коментар (към 7):

8. Как оценявате вашата удовлетвореност от процедурата по медиация като цяло и постигнатите за двете страни резултати?
(1=твърде незадоволително; 2=незадоволително; 3=неутрално; 4=задоволително; 5=много задоволително)(1)(1)

1

2

3

4

5

Н/П

Коментар (към 8):

9. Ако при избора на медиатора е бил ангажиран център /организация/, моля, посочете как оценявате ролята/подкрепата на съответния център /организация/ за провеждане на процедурата по медиация?
(1=твърде незадоволително; 2=незадоволително; 3=неутрално; 4=задоволително; 5=много задоволително)

1

2

3

4

5

Н/П

Коментар (към 9):
(моля, посочете организацията, ако смятате че е уместно)

10. Разрешихте ли вашия спор чрез медиация?

Да

Не

Ако процедурата по медиация не е приключила с решаване на спора, смятате ли, дори и при този резултат, че си е струвало участието ви?

Коментар (към 10):

11. За първи път ли участвате в процедура по медиация?

Да

Не

12. Може ли да се позовем на вашата анкета при изготвянето на профил на този медиатор за портала на Център ПАМБ?

Да

Не

13. Други коментари?
Коментар

Рецензентът и медиаторът ще запазят поверителност по отношение на събраната чрез този формуляр информация, но е възможно да се позовават на нея, без да бъде посочван източника

Благодарим, че попълнихте формата за обратна връзка.

Ако сте съгласен/сна вашето име и информацията за контакт с вас да бъде оповестена, отбележете по-долу:

Име

Организация

Позиция

Телефон

E-mail

Моля, прочетете и потвърдете*

Декларация за поверителност

Информация за обработване и защита на личните данни и декларация за поверителност

ИзпратиИзчисти

ОПИСАНИЕ НА СПОРА